多囊卵巢综合征性不孕症的治疗进展

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome ，PCOS) 是育龄妇女最常见的生殖内分泌紊乱性疾病之一，该病症临床特征主要表现为长期不排卵、高雄激素血症，因排卵障碍导致不孕是该病在生育期妇女中的主要表现。随着社会的发展，该病在生育期妇女中的发病率有升高趋势。由于病因目前尚未十分清楚，加上病理生理机制错综复杂，这些都增加了该病治疗的困难，目前多数治疗仅限于对症处理。
    1 多囊卵巢综合征性不孕症的排卵发育停滞机制
目前，很多学者认为PCOS患者卵泡发育障碍机制为：垂体分泌过量LH刺激卵泡膜细胞和间质细胞产生过量雄激素，雄激素在外周脂肪细胞经芳香化酶转化为雌酮。持续无周期性分泌的雌酮和双卵巢多个小卵泡分泌的有一定水平的雌二醇，作用于下丘脑及垂体，对LH的分泌呈正反馈，而对FSH分泌呈负反馈，使LH分泌频率及幅度增加，LH呈持续高水平，FSH水平相对降低。无周期性LH分泌，不形成月经中期LH峰，无排卵发生 [1 ]。
   2.多囊卵巢综合征性不孕症的中医认识
正常的月经是女性孕育生殖活动的前提，其产生主要有赖于肝、脾、肾三脏功能的协调；肝、脾、肾受损，如肾精不足、冲任乏源，脾肾阳虚、痰湿内生或肝气郁结、化火化热，都会影响三脏的协调合作，使女性失去正常的月经，进而发生不孕症。
    3 多囊卵巢综合征性不孕症的治疗
　    3.1减轻体重　PCOS 患者中肥胖的发生率为41 %～50 % ，对于肥胖的PCOS 患者来说，减轻体重是首选治疗。肥胖对生育能力影响很大，对促排卵药物反应不良、周期受孕率低、流产率高，尤其在体重指数(Body Mass Index ，BMI) 高并且表现为男性肥胖时明显。故PCOS性不孕症的患者在其他促排卵治疗前，可先尝试通过控制体重，如严格限制热量摄入和长期坚持有氧运动（如慢跑、快走等) 来减轻体重，改善痰湿体质，疏通胞脉胞络，利于摄精成孕。现代医学研究表明减轻体重5% ～7%，即可增加排卵率。
3.1　促排卵药物治疗
3.1.1 　氯米芬:CC 是PCOS 患者促排卵的首选药，通过竞争雌激素受体阻断内生性雌激素的负反馈作用，促进促性腺激素
释放激素释放，刺激卵泡发育。但该药亦有抗雌激素的作用,可致宫颈黏液稠厚，影响子宫内膜发育，不利于胚胎着床；研究中还观察到用该药后未破裂卵泡黄素化现象明显上升，这也是该药应用后排卵率增高而妊娠率不高的原因[2]，用法为:月经第5～9 天每日口服CC 50～100 mg ，可连用3～6 个周期，观察有无排卵或妊娠。对于CC 耐药的PCOS 患者可增加剂量或根据患 塞米松来增加排卵率；应用地塞米松2 mg 加CC 200 mg ，治疗后排卵率和妊娠率明显提高；对甲状腺功能低下者，应加用甲状腺素；对血泌乳素升高者，可按其升高程度口服溴隐亭1. 25～2. 5 mg qd ，并复测泌乳素，以调整剂量。
3.1.2 促性腺激素(gonadotropin，Gn) :Gn 用于耐CC 者，有较好的促排卵效果，此类药物有人绝经期Gn、FSH、基因重组FSH(rFSH) 、绒毛膜促性腺激素(HCG) 等。FSH 低剂量缓增促排卵方案机理主要是通过缓慢地、小幅度地增加FSH 用量，以达到单个或至多3个卵泡发育的目的、该法明显降低了多胎妊娠和OHSS的发生。
3.1.3 来曲唑:来曲唑是特异的、可逆的、非甾体类芳香化酶抑制剂。近年来用来曲唑促排卵，可获得良好的排卵率和临床妊娠率，与FSH 联合使用，可以降低FSH 的用量，对子宫内膜无负面影响。
4.手术治疗
4.1 　卵巢楔形切除术　手术原理是切除或破坏卵巢间质,使血清雄激素下降而促进排卵。以往采取的开腹卵巢楔形切除由于术后卵巢周围粘连率较高，现已很少采用[3。但是应用腹腔镜微创卵巢楔形切除术，并辅用抗粘连生物制剂后，术后粘连明显减少，有效避免了机械性不孕的发生[4 ] 。
4.2 　经阴道超声引导的卵巢间质水凝术　Ramzy 等[5] 报道在阴道B超引导下，应用取卵针向卵巢间质注入75℃无菌生理盐水，治疗CC 抵抗的PCOS 患者，结果显示，有73. 1 %的排卵率和26. 9 %的妊娠率，且无任何的副反应。
4.3 　腹腔镜下卵巢打孔术(LOD) 　腹腔镜下卵巢多点打孔术机制可能为手术破坏卵巢间质，降低了T 与LH 的浓度，解除了FSH 的负反馈抑制作用，促进了卵泡的成熟发育。卵巢多点打孔释放出卵泡液，改善了卵巢组织的血液循环，有利于卵巢功能的恢复。卵巢多点打孔术对患者创伤小、恢复快，术后粘连少可避免粘连性不孕，无过度刺激综合征和多胎妊娠的发生[6]。
4.4 　经阴道未成熟卵泡穿刺抽吸术( IMFA) 　月经周期第3天，阴道超声计数窦卵泡数，在月经第10～12 天复查超声,如双侧无直径8 mm以上的卵泡，则给予HCG10 000 U ，36 h 后，在阴道超声引导下行IMFA。在随后的月经周期第3天，复查血内分泌激素并计数卵巢窦卵泡数，如窦卵泡数每个卵巢≤10 个，T< 1. 6 nmolPL ，可促排卵治疗；如果未达到上述标准,则再行IMFA。IMFA 能使CC抵抗的PCOS不孕患者获得良好的单卵泡发育和单胎妊娠率[7]。
     4.5未成熟卵母细胞体外培养( IVM) 及体外受精2胚胎移植( IVF-ET) 技术　对于经积极治疗6 个周期仍未妊娠者可考虑IVF-ET，但由于PCOS患者卵巢内有多量小卵泡存在，超促排卵过程中易发生卵巢过度刺激综合征(OHSS) 。Liang 等[8 ] 用小剂量FSH促卵泡生长，采集未成熟卵，体外成熟、体外受精，使PCOS 患者获得质量良好的胚胎，临床妊娠率达36. 7 % ，避免了OHSS 的发生。IVM避免了大剂量排卵药物的副作用、沉重的经济负担，未成熟卵的来源更丰富、更能够耐受冷冻。后又有学者对PCOS 患者进行无刺激周期IVM，亦取得较好效果[9] 。
5.中医治疗
    5.1中医药物治疗  张昱[10]运用温肾化瘀、活血通经法，自拟温肾化瘀汤：当归、赤芍、仙茅、仙灵脾、菟丝子、巴戟天、红花、茺蔚子、丹参、香附、郁金等对30例患者进行治疗，1个月为个疗程，连续服用1一3个疗程，结果治愈19例， 其中5例治疗2一3个疗程后排卵妊娠，有效7例，无效4例，总有效率86.7%。常文艺[11]在中医辨证治疗基础上佐以活血化瘀治疗PCOS，痰湿型予补肾健脾、化瘀活血，基础方选用苍附导痰丸加减；肾虚夹瘀型予益肾调冲活血，基础方选归肾丸合桃红四物汤并加减；肝经郁热型予泻肝清热、活血调经，基础方选丹桅逍遥散并加减；服药期间监测BBT，3个月为1疗程， 结果：治疗显效者60例(50%)；有效者46例(38.33%)；无效者41例(11.67%)；总有效率88.33%。徐慧茵[12]运用调理疏肝法使用大柴胡汤加减，肾阴虚者加左归丸，肾阳虚者加右归丸，血瘀者加丹参，脾虚者加山药，临床疗效研究结果显示中药共治疗PCOS患者42例，痊愈者13例(30.95%)，显效者12例(28.57%)，有效者6例(14.28%)，总有效率73.8%，无效者11例，治疗期间妊娠者7例。中药人工周期疗法: 中药周期疗法以生殖有赖于肾-天癸-冲任-胞宫之间的平衡为理论依据，给予周期性的中药治疗以恢复肾-天癸-冲任-胞宫的功能，达到恢复规律月经，促进排卵。桂成[13]从中医整体观念出发，掌握月经周期中阴阳转化4个时期的规律。月经后期以补阴为主，分3个阶段，即初、中、末期，经后初期滋阴养血方取归芍地黄汤；经后中期宜滋阴养血，佐以助阳，方取归芍地黄汤合菟蓉散，即在上方基础上加肉苁蓉、菟丝子；经后末期是排卵的前期，是阴长运动较高时期，阴长水平已接近重阳的准备时期，此期宜滋阴养血，补肾助阳，阴阳平调，方取补天五子种玉丹。治疗3个月为1个疗程，妊娠率为71.18%。王会敏[14]在辨证论治的基础上分两期进行治疗同时配合促排卵药克罗米芬（CC）、人绒毛膜促性腺激素（HCG）。①卵泡期：治以温补肾阳，辅以滋补肾阴，以促进卵泡发育、成熟；药用仙茅、淫羊藿、巴戟天、续断、山茱萸、紫河车、菟丝子、枸杞子、女贞子、五味子，在月经周期第5天始服至卵泡发育成熟。②黄体期：治以滋补肾阴，辅以温补肾阳，意在排卵成功后维持黄体功能；药用：白芍、熟地、枸杞子、覆盆子、山茱萸、女贞子、续断、山药、黄精、何首乌，在排卵成功后始服15剂。③加减用药：兼湿邪者加薏苡仁、茯苓，兼气滞血瘀者加元胡、丹参、桃仁、红花，取得较好疗效且中药治疗多囊卵巢综合征无过度刺激。
5.2中医外治  针灸疗法能够有效地调节女性内分泌系统，并促进排卵。主穴子宫穴是经外奇穴，主治妇科疾病，不仅能够调理月经，而且对多囊卵巢综合征能起到很直接的局部治疗作用。三阴交是治疗妇科疾病的要穴，是足三阴经交会的腧穴，补可养血统血，泻可活血下胎。中极穴是任脉腧穴，子宫穴、三阴交、中极穴共为主穴，起到了调经、活血、祛痰湿的作用。经络循按，是指在辨证论治原则的指导下，对相关经脉在其循行路线上进行循按，在循按过程中如按至有疼痛或有其他不适的部位，要反复进行循按，促促进经络气血的运行，激发经气[15]。
    综上所述，PCOS是一种以排卵障碍为主、多种病症并存
的复杂性疾病，治疗上应根据患者的不同病情因人而异。患者经过积极治疗，多能获得妊娠。
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