11例蝇蛆病合并肺嗜酸细胞增多症 误诊肺结核

摘要: 目的  通过对蝇蛆病合并肺嗜酸细胞增多症误诊为肺结核的原因分析, 提高对两种疾病的鉴别诊断能力。方法  对11 例经临床及实验室检查证实的蝇蛆病合并肺嗜酸细胞增多症误诊肺结核的原因进行回顾性分析。结果  误诊肺结核的蝇蛆病合并肺嗜酸细胞增多症患者最常见的症状为咳嗽、咳黏痰、 胸痛及低热、 乏力、盗汗等全身中毒症状,皮下游走性疖肿及匍行疹，病程常超过3周。胸部X线、 CT 表现多种多样。结论  痰结核菌阴性而临床症状和X 线表现与肺结核相似,经正规抗结核治疗后仍反复发作或无效, 病程中有游走性疖肿及匍行疹的病人，应考虑到肺嗜酸细胞增多症。
关键词: 蝇蛆病，肺嗜酸细胞增多症；误诊；结核，肺
The analysis of misdiagnosis myiasis with  pulmonary eosinophilia as tuberculosis: 11cases report
Wang Chong Zhong
ABA Prefecture People’s Hospital ,
Sichuan , Maerkang , 624000
Abstract: Objective   To improve differential diagnosis ability of myiasis with pulmonary eosinophilia and pulmonary tuberculosis through analyzing the reason of misdiagnosis between myiasis with pulmonary eosinophilia and pulmonary tuberculosis. Methods  11 myiasis with pulmonary eosinophilia cases which were confirmed by clinical and lab test and were misdiagnosed as pulmonary tuberculosis were analyzed retrospectively. Results  The symptoms of myiasis with pulmonary eosinophilia misdiagnoses as pulmonary tuberculosis including coughing, mild phlegm, chest pain, breathlessness, dyspnea, lowgrade fever, hypodynamia and night sweat, subcutaneous migration furunale and creeping eruption.  The duration of the disease was more than three weeks. The thoracicX -ray and CT manifestations were multifarious. Conclusion   The reason of misdiagnosis is lack of knowledge of myiasis with pulmonary eosinophilia. We should be alert to myiasis with pulmonary eosinophilia that sputum examination is negative, in the course of a migration furunale and creeping eruption, clinical symptom and chest X-ray examination is similar as tuberculosis, but relapses or has no effect after regular therapy.
Key words: Myiasis, Pulmonary eosinophilia; Misdiagnosis; Pulmonary tuberculosis
   我院病儿主要来自高原牧区，此地区为蝇蛆病和肺结核高发疫区，蝇蛆病易诱发循环及组织中嗜酸粒细胞增多，并引起肺嗜酸细胞增多症，临床上以慢性咳嗽、间歇性发热、呼吸困难、喘息，也可伴有体重减轻，乏力盗汗等症状，易误诊为肺结核。我院自2002-2012年共有11 例被误诊为肺结核，现通过误诊原因的临床分析,来提高对两种疾病的鉴别诊断能力。
临床资料
1. 一般资料:我院儿科2002—2012年共收治蝇蛆病合并肺嗜酸细胞增多症78例，误诊为肺结核11例（14.1%），其中年龄最大者14岁，最小者3岁。男7例，女4例。误诊时间最长3月, 最短21天。11例均为牧民, 有牛羊密切接触史；3例有可疑结核接触史。
2.临床表现: 病程早期出现躯干游走性局部疼痛9例（81.8%），慢性发热9例（81.8%），以间歇热、不规则热为主，11例均有慢性咳嗽, 以夜间剧烈干咳多见,部分还伴有喘息、喘憋及呼吸困难等表现。病程中均伴有体重减轻，乏力盗汗等症状。8例可闻及固定中粗湿性啰音（72.7%），9例可闻及不固定哮鸣音(81.8%) ,5 例患者可同时闻及湿啰音及哮鸣音。皮肤游走性风团性肿块7例（63.6%），皮肤匍行疹3例（27.3%）。
3.临床检验:11例多次痰涂片和痰结核菌培养均为阴性,
PPD 试验 8 例(—) 、3 例( + ) , 血结核抗体10 例(—)、1例（+） 。红细胞沉降率均不同程度增高, 17~ 73 mm/ 1h, 平均为35 mm/ 1h。外周血白细胞总数（6.2～23.7）×10⁹/L,嗜酸细胞占白细胞比率15.7～58.2%。经过反复多次痰涂片，每例均能找到嗜酸性细胞,痰普通培养:副流感杆菌2例,肺炎克雷伯杆菌2 例，肺炎链球菌1例。血清免疫球蛋白测定中： IgG升高5例、IgE升高2例、 IgM升高3例、IgA升高1例；CRP增高9例。5例年长儿肺功能检测：正常1例、阻塞性通气功能障碍3例,混合性通气功能障碍1例。
4. X线检查: 胸部DR和胸部CT表现的病变为多发性，分布部位无一定规律。胸部DR显示9例表现为肺多发非节段性斑片状模糊影,部分融合成大片状阴影；胸部CT显示多发融合实变7例，纤维条索致密影3例，斑片状实变8例，部分有絮状模糊影,游走性肺部阴影。其中2例合并有空洞，1例有纵隔淋巴结肿大，5例合并少量胸腔积液。
5.误诊情况和转归:误诊时间是21天到3月， 11例病人在入院前后均确诊或疑诊肺结核并接受抗结核治疗,联合用异烟肼( INH)、利福平( RFP)、吡嗪酰胺( PZA)、乙胺丁醇( EMB)，时间最长3月, 最短21天,其中症状有好转但长期反复发作3 例,无明显改变8例。病儿均有牛皮蝇Ⅱ龄幼虫从皮肤钻出（彩图1），再结合临床和实验检查以及抗结核治疗无效，排除肺结核， 11例病例诊断明确后均停抗结核治疗，给与阿苯哒唑驱虫治疗和糖皮质激素治疗( 强的松 1-2mg/kg/d) , 临床症状明显改善。3个月随访，11例临床症状、体征均消失；嗜酸性细胞恢复正常10例、1例轻度增高；胸部CT表现恢复正常9例、2例有纤维条索影；无死亡病例。
讨  论
  我院患儿主要来自高原牧区，儿童在牛皮蝇成蝇飞翔产卵期与牛亲近骑玩 ,容易感染牛皮蝇幼虫,幼虫在人体内寄生并在移行过程中造成组织损害和炎症反应^[1]，出现皮肤疖肿及匍行疹，嗜酸细胞明显增多，血沉增快，也能引起肺嗜酸细胞增多症^[2]，国内外已有报道^[3,4、5]。
肺嗜酸细胞增多症既是以肺部侵润、循环或组织嗜酸性细胞增多为特征的一组疾病^[6]，儿童中最常见的是吕弗勒综合征，其病因多与寄生虫感染有关，幼虫迁移至肺，引起强烈的炎症反应^[7]。目前用于此病的诊断要点^[8]: (1)持续性咳嗽，喘息或胸部听诊有啰音或哮鸣音,（2）X 线胸片有肺部浸润并经常迁移,（3）外周血或肺活检标本可见大量嗜酸性细胞。本文11例患者均是通过临床症状、肺部X线表现、外周血和痰液中嗜酸粒细胞明显增高、以及有牛皮蝇幼虫经皮肤钻出而作出临床诊断的。
1. 误诊原因分析:（1）患儿均来自结核病高发疫区，其中3例PPD皮试为阳性（+），容易先入为主的作出结核诊断。(2)本组多数病人有慢性发热，以间歇热、不规则热为主，慢性咳嗽, 以夜间剧烈干咳多见,部分还伴有喘息、喘憋及呼吸困难等表现。病程中均伴有体重减轻，乏力盗汗等症状。这些表现难与肺结核区分。( 3) 胸部DR和胸部CT表现的病变为不典型，分布部位无一定规律。影像学检查主要表现为与肺叶或段无关的渗出阴影,密度较淡,边界不清的片状阴影,分布于单侧或双侧肺部,主要分布在双肺外侧,呈进展性, 病灶呈游走性^[9]。本组病例胸部DR显示9例表现为肺多发非节段性斑片状模糊影,部分融合成大片状阴影；胸部CT显示多发融合实变7例，纤维条索致密影3例，斑片状实变8例，部分有絮状模糊影,游走性肺部阴影。其中2例合并有空洞，1例有纵隔淋巴结肿大，5例合并少量胸腔积液。这些表现难与肺结核区别。（4）在抗结核治疗中，有先入为主，仅考虑到肺结核治疗期长，忽略了病情好转不明显，以及其他临床表现：早期出现的躯干游走性局部疼痛，皮肤游走性风团性肿块，皮肤匍行疹等；同时也忽视了抗结核药物中部分属广谱或窄谱抗生素对继发感染的部分病例有一定疗效。( 5)实验室检查不全面细致。本组病人的外周血嗜酸细胞百分比和绝对计数均明显升高, 痰液中均发现嗜酸细胞，并且多数患儿有皮下疖肿应考虑尽早做皮下组织活检^[10]，以明确是否有幼虫移行，可以减少误诊。   
2. 避免误诊的几点体会: （1）对于来自蝇蛆病和结核病高发疫区的慢性咳嗽伴发烧的病人,应仔细询问病史和认真的体检，尽量避免片面作出诊断；（2）病程中有躯干游走性局部疼痛，皮肤游走性风团性肿块，皮肤匍行疹等，应尽早检查外周血嗜酸性细胞计数；(3) 经正规抗结核治疗后,病情无好转，或长期出现好转与恶化反复交替, 痰中始终未查到结核菌者,应尽早考虑做痰细胞学检查和纤支镜检查^[11]。(4)临床中常使用阿苯哒唑驱虫治疗蝇蛆病，但临床效果不佳，对自然病程无明显缩短，也是易误诊的因素之一。多借鉴其他有效的治疗方案，如等用伊维菌素治疗眼蝇蛆病的案例报道^[12],提高驱虫疗效也能降低误诊率。
总之，对于来自于疫区的慢性咳嗽伴发烧的病人，应想到蝇蛆病并发肺嗜酸细胞增多症可能,尽早完善相关检查,及早治疗。
参考文献
[1]　赵慰先主编. 人体寄生虫学[M] . 第2版. 北京: 人民卫生出版社,1994 . 1220- 1221 .
[2] 胡亚美, 江载芳，主编. 诸福棠实用儿科学[M].第7版. 北京: 人民卫生出版社, 2002.1209-1210.
[7]  沈晓明 朱建幸 孙锟。编译 尼氏儿科学 [M] . 第17版.北京: 北京大学医学出版社，2007.1812-1813.
[8] William W,Hay Jr, JessR等主编, 魏克伦主译.现代儿科疾病诊断与治疗.[M] 北京: 人民卫生出版社, 1999. 534
[9] 桑节峰,万珙善,谷佃宝。慢性嗜酸性细胞肺炎的影像学表现。[J]医学影像学杂志。2010 ，20 （1）30-32